Kwaliteit van de kinderastmazorg in de 2e lijn: volgens de standaard?

Nieuwe ontwikkelingen in behandeling en zorg (Nederlands)

Demi Post
Tergooi, Kindergeneeskunde
Introductie
In 2012is de Zorgstandaard astma kinderen en jongeren verschenen (Longalliantie). Daarin staat beschreven waaraan goede zorg voor kinderen enjongeren met astma zou moeten voldoen. Daarnaast geeft ook de NVK richtlijn astma bij kinderen (2013) een aantal van dergelijke criteria. Er is geen implementatieproject gekoppeld aan het verschijnen van de Zorgstandaard en de NVK richtlijn. Vraag is of het lukt om in de dagelijkse praktijk aan de beschreven kwaliteit van zorg te voldoen.

Doel
Inventariseren of de geleverde kwaliteit van astmazorg in een doorsnee 2e lijns praktijk voldoet aan de criteria in de Zorgstandaard en de NVK richtlijn, en waar de eventuele knelpunten liggen.

Methode
Voor dit onderzoek zijn retrospectief de dossiers gebruikt van alle patiënten van 6-18 jaar met de DBC’s passend bij astma (3109, 3202 en 8919), die in de periode van 1 januari 2017 tot en met 31 maart 2018 poliklinisch in follow up waren in Tergooi. De kwaliteit van de zorg is beoordeeld door te scoren op een vooraf gemaakte lijst met criteria uit de Zorgstandaard en de NVK richtlijn. Daarnaast is een dynamische enquête gehouden onder poli-bezoekende kinderen en ouders, en zal er nog een onafhankelijk focusinterview plaats vinden op een aantal aspecten van de geboden kwaliteit van zorg.

Resultaten
Van de 986 gescreende DBC’s waren 319 kinderen in follow up (78% bij de kinderlongarts, 12% bij de kinderarts met aandachtsgebied en 10% bij de overige algemeen kinderartsen), met een gemiddelde leeftijd van 11,1 jaar en waarvan 60% jongens. Ruim 83% van de kinderen had allergisch astma, en waarbij opvallend was dat vrijwel alle kinderen minimaal 1 atopische comorbiditeit hadden, en 44% bovendien minimaal 1 niet atopische comorbiditeit.
Qua ernst van het astma voldeed 63% aan de GINA classificatie voor mild astma, 18% matig astma en 19% ernstig astma. Gekeken naar medicatiestap volgens de NVK richtlijn werd 56% behandeld volgens stap 2, 18% in stap 3, 15% in stap 4 en 4% in stap 5. Van deze populatie had 43% een ziekenhuisopname voor astma in de voorgeschiedenis, 8% een IC opname.
Volgens de Zorgstandaard en de NVK richtlijn moet de diagnose astma correct gesteld zijn: bij de kinderlongarts was er in 93% sprake van afwijkend longfunctieonderzoek, bij de overige kinderartsen in 55%. Sensibilisatie voor inhalatieallergenen was in 92% bepaald.
Gekeken naar criteria in de follow up bleek de frequentie van follow up niet gerelateerd aan de ernst van het astma; gemiddeld 4,8 contacten (mediaan 3,2) in de GINA mild groep, gemiddeld 4,4 (mediaan 3,2) bij GINA matig en gemiddeld 5,4 (mediaan 4,8) in de GINA ernstig groep. Het hebben van een expliciet (geschreven) Individueel Zorgplan was gerelateerd aan de ernst van het astma (17% van kinderen in medicatie stap 2, 40% in stap 3 en 4, en 69% in stap 5), maar voldoet met maximaal 31% bij de kinderlongarts niet aan het criterium van de Zorgstandaard. Qua inhoud van de follow up waren uitlokkende factoren bij bijna alle kinderen in beeld, en werd bij vrijwel alle kinderen minimaal jaarlijks de groei gemeten. Aandacht voor therapietrouw was afhankelijk van het type arts in 50-78% expliciet in het dossier terug te vinden, jaarlijks aandacht voor persisterende prikkels in 45-95%. Minimaal jaarlijkse controle van inhalatietechniek was expliciet in het dossier terug te vinden in 25-63%, afhankelijk van het type arts. Jaarlijkse longfunctiemeting was gedaan in 40-82% van de kinderen, eveneens afhankelijk van het type arts. Gekeken naar het effect van de follow up had 9% van de kinderen (n=30) een ziekenhuisopname in de follow up periode, waarvan 5 kinderen meerdere keren, totaal 17% had minimaal 1 prednisonkuur in deze periode. Tot slot is gekeken naar loss to follow up: in 18% (n=56) was er sprake van niet verschijnen gedurende 15 maanden op follow up. Van deze kinderen kwam 21% uit de groep GINA mild, 16% GINA matig en 9% GINA ernstig. Het waren te kleine aantallen om iets te zeggen over invloed van niet verschijnen op eventuele negatieve gevolgen zoals ziekenhuisopnames of prednisonkuren. In de dynamische patiënten enquête waren de kinderen (n=14) en ouders (n=15) op verschillende getoetste aspecten van de geboden kwaliteit van zorg tevreden.

Conclusie:
In deze 2e lijns populatie voldoen op basis van dossieronderzoek niet alle kinderen aan alle criteria voor goede astmazorg die in de Zorgstandaard en de NVK richtlijn geformuleerd zijn. Er is op een aantal gebieden winst te boeken, zoals het beter afstemmen van de frequentie van controle op de ernst van het astma, het verrichten (en/of goed vastleggen) van een aantal jaarlijks te controleren aspecten zoals inhalatietechniek, persisterende prikkels en longfunctieonderzoek. De kwaliteit van astmazorg gemeten aan de Zorgstandaard was gemiddeld beter bij de artsen gespecialiseerd in astmazorg en ondersteund door een vaste structuur. Het lijkt in het algemeen aan te bevelen meer aandacht te besteden aan implementatie.
Deel dit op: